- الجمعية السعودية الخيرية لمرض الزهايمر

الاحتفالية

اليوم

التاريخ

الوقت

المكان

القاعة

الاحتياجات

اسم المسؤول من الجهة المستضيفة

رقم التواصل

أتعهد بان جميع البيانات المدخلة صحيحة

أولاً: تقييم استمارة الحملة #احتاجك

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
اسم الجهة المشاركة:
وضوح علامات الدخول (من الموقع الالكتروني) على استمارة الحملة
مدى وضوح وشمولية استمارة الحملة
قدرة الموظفين على شرح محتوى الاستمارة
مدى تعاون الموظفين مع إجابة الأسئلة المقدمة من سعادتكم
سرعة تجاوب الموظفين وتوضيح مجالات المشاركة.
قدرة الموظفين على توصيل معلومات الحملة بسهولة
تواجد الموظفين للإجابة على كافة الاستفسارات

ثانياً : تقييم الحملة التوعوية #احتاجك

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
المحتوى العلمي للحملة
طريقة تنظيم الحملة (من حيث الوضوح والشمولية)
مدة تواجد الحملة
ملائمة أهداف الحملة للجهة

التقييم العام

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
ما هو تقييمك بشكل عام عن الحملة
كيف سمعت عن الحملة
مقترحات وملاحظات عامة

أولاً: تقييم المحاضر

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
أسم المحاضرة التي تم حضورها:
إلمام المحاضر بالموضوع و توصيل المعلومات بسهولة

ثانياً : تقييم البرنامج التوعوي

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
توقيت إقامة المحاضرة -مدة المحاضرة

ثالثاً : تقييم الجو العام للمحاضرة

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
التجهيزات والوسائل السمعية والبصرية المستخدمة

رابعاً : معلومات عامة

البيان	نعم	لا
تعتقد أن المحاضرة ستساعدك على تطوير مهارات تعاملك مع مريض الزهايمر
كيف سمعت عن المحاضرة

خامسًا : تقييم فريق الخدمة والتنظيم

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
الرد على الاستفسارات العامة من قبل فريق الجمعية وتواجدهم

سادسا : التقييم العام

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
ما هو تقييمك بشكل عام عن المحاضرة
مقترحات وملاحظات عامة
إذا كانت لديك الرغبة في التسجيل في قاعدة بيانات الجمعية، يمكنكم التقديم من خلال موقعنا الإلكتروني alz.org.sa من خلال الدخول على استمارة مقدمي الرعاية ومن ثم تعبئة البيانات.
تشكركم الجمعية السعودية الخيرية لمرض ألزهايمر على حضوركم وتجاوبكم

أولاً: تقييم استمارة الحملة #وصيهم_علي

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
اسم الجهة المشاركة:
وضوح علامات الدخول (من الموقع الالكتروني) على استمارة الحملة
مدى وضوح وشمولية استمارة الحملة
قدرة الموظفين على شرح محتوى الاستمارة
مدى تعاون الموظفين مع إجابة الأسئلة المقدمة من سعادتكم
سرعة تجاوب الموظفين وتوضيح مجالات المشاركة.
قدرة الموظفين على توصيل معلومات الحملة بسهولة
تواجد الموظفين للإجابة على كافة الاستفسارات

ثانياً : تقييم الحملة التوعوية #وصيهم_علي

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
المحتوى العلمي للحملة
طريقة تنظيم الحملة (من حيث الوضوح والشمولية)
مدة تواجد الحملة
ملائمة أهداف الحملة للجهة

التقييم العام

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
ما هو تقييمك بشكل عام عن الحملة
كيف سمعت عن الحملة
مقترحات وملاحظات عامة

أولاً: المعلومات الشخصية

الاسم

رقم الجوال

ثانيا: تقييم تجربتك

1- جودة الخدمة:
ممتاز	جيد	مقبول	ضعيف

2- سرعة الرد:
سريع جدًا	جيد	بطيء

3- هل تم حل استفسارك؟
نعم	لا

4- هل تم التواصل معك للإفادة؟
نعم	لا

ملاحظات إضافية/

ملاحظات إضافية

صممت هذه الاستمارة بهدف تحسين وتطوير الخدمات الصحية والاجتماعية

أولاً: تقييم مجالات التوعية

البيان	لم يسبق لي طلب الخدمة	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
الكتيبات/ البروشورات التثقيفية
المحاضرات وورش العمل والحملات التوعوية
الرسائل التثقيفية على حساب الجمعية في وسائل التواصل الاجتماعي @SaudiAlzheimer)) ومعلومات الموقع الالكتروني (www.alz.org.sa)

ثانياً : تقييم برامج المساندة الاجتماعية والنفسية

البيان	لم يسبق لي طلب الخدمة	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
مجموعة الدعم الذاتي (مجموعة الزهايمر على الواتساب)
الاستشارات النفسية لمقدمي الرعاية

ثالثًا : تقييم الخدمات القانونية

البيان	لم يسبق لي طلب الخدمة	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
الاستعانة ومدى الفائدة من كتيب الإرشادات القانونية
الاستشارات الهاتفية القانونية

رابعًا: تقييم برامج الإعانة والدعم

البيان	لم يسبق لي طلب الخدمة	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
توفير المستلزمات الصحية (نكفلهم لنعينهم)
توفير أدوية مريض الزهايمر (ترياق الزهايمر)
توفير الأجهزة الطبية (سرير العطاء – كرسي الزهايمر – رافعة الزهايمر - عون وشفاء)
تسديد فواتير الكهرباء (سداد ومعين)
توفير سلال غذائية أو بطاقات تموينية(سلة الزهايمر)
التشخيص والعلاج من خلال العيادات الافتراضية
تخصيص زيارات الرعاية الطبية المنزلية للمريض
مواصلات نقل مرضى الزهايمر إلى المستشفى (رافعة الزهايمر)

خامسًا : تقييم فريق التأهيل الاجتماعي والصحي

البيان	لم يسبق لي طلب الخدمة	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
توضيح خدمات الجمعية من قبل الفريق
سهولة التواصل مع الفريق والرد على الاستفسارات العامة

سادسًا : معلومات عامة

البيان	نعم	لا
هل تمت الاستفادة من قبلكم من خدمات الجمعية؟
كيف سمعت عن الجمعية

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
ما هو تقييمك بشكل عام عن الجمعية
مقترحات وملاحظات عامة
الاسم (اختياري)
رقم التواصل (اختياري)

البيان	ممتاز	جيد	ضعيف
ما مدى سهولة الوصول الى استمارة التسجيل والفرص التطوعية؟
ما هو تقييمك للفرصة التطوعية؟
ما مدى رضاك بتوثيق العمل التطوعي (الساعات التطوعية المعتمدة في منصات التطوع، شهادة الشكر، خطاب الافادة)
مدى تعاون وحدة التطوع في الجمعية لاستفساراتكم ؟

مقترحات وملاحظات عامة/

ماهي مقترحاتكم وملاحظاتكم

صممت هذه الاستمارة بهدف تحسين وتطوير التطوع

الاسم الثلاثي:

رقم الجوال:

هدف زائر:

نوع الزائر:

التقييم

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	ضعيف
العرض التعريفي للجمعية ان وجد
الامداد بالمعلومات التعريفية التثقيفية
سلوك وكفاءة الموظفين وقدرتهم على انجاز الخدمة :
سهولة الوصول للمعلومات المتعلقة بالجمعية :

مقترحات وملاحظات عامة/

ملاحظات أخرى تود ذكرها

حرصاً منا على أن تكونوا شركاء معنا بالعطاء في حملة الشهر العالمي لألزهايمر بشعار #الشهر_العالمي_لمرض_ألزهايمر وذلك لتحقيق أهداف الجمعية قريبة وبعيدة المدى وبناء تعاون مثمر بناء بينكم وبين الجمعية السعودية الخيرية لمرض ألزهايمر لضمان أفضل سبل التعاون وإظهار صورة مشرفة عن الجهات المتعاونة ضمن هذه الاحتفالية. فإن الطرفين يؤكدان تعاونهما وفقاً للبنود التالية:

إنارة الجهة باللون البنفسجي اللون العالمي لألزهايمر.
إنشاء فلتراً خاص بالحملة في مقركم مستعينين بالتصميم المدرج بصفحة الحملة.
إرسال التدريب الإلكتروني لقاعدة البيانات لديكم

مزايا المشاركة:

ستتمكن الجهة المشاركة من إبراز صورتها كإحدى الجهات الناشطة والداعمة في مجال الخدمة الاجتماعية وستوضح موقفها للمجتمع تجاه المسؤولية الاجتماعية.
تعاقد الجمعية وشراكتها مع عدد من المنظمات العالمية وعلى رأسها منظمة الزهايمر العالمية مما يتيح المجال للجهات الداعمة من إبراز اسمها كناشط اجتماعي عالمياً وتوثيق الحملة ضمن التقرير العالمي السنوي للمملكة العربية السعودية الشراكة مع الجمعية ستضمن للجهة المشاركة الاستفادة من صورة الجمعية الفريدة من نوعها حيث أنها الوحيدة التي تعنى بمرض الزهايمر في المملكة.
تمثيل شركتكم واعتبارها قدوة لبقية الجهات لتبدأ مسيرتها في دعم الخدمة الاجتماعية وتفعيل دور القطاع الخاص والمسؤوليات التي تقع على عاتقها.
درع تكريمي من قبل الجمعية.
خبر صحفي بكافة الصحف الإلكترونية الخاصة بالحدث.
ابراز الشعار في تصميم الحملة و البوست الخاص بكم . ابراز شعار الشريك في التقرير الختامي للحملة و صور المشاركة . والاعلان في الموقع الإلكتروني للجمعية وعلى وسائل التواصل الاجتماعي وإرسال بريد الكتروني لأكثر من 250000 مهتم بأنشطة الجمعية

معلومات الاشتراك:

اسم الجهة المتعاونة

تصنيف القطاع

الاسم ثلاثي

رقم التواصل

المنصب

المدينة

صممت هذه الاستمارة بهدف تحسين وتطوير الخدمات التوعوية بمرض الزهايمر

اسم المشارك

مشاركة قطاع مشاركة فردية

اسم القطاع

الاسم الثلاثي

نوع المشاركة

مدى كفاءة المشروع والمبادرة

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
آلية التواصل والتنسيق للمشاركة مع الجمعية
مستوى تنظيم الحملة.
توقيت إقامة الحملة
مدى الاستعداد لتكرار المشاركة مع الجمعية في حملات أخرى

تقييم المقدمين في الركن التوعوي

البيان	ممتاز	جيد جدا	جيد	متوسط	ضعيف
إلمام المقدم بالموضوع و توصيل المعلومات
البروشورات (المحتوى التثقيفي الصحي) التي وزعت في الحملة/ المراجع الالكترونية التي تم التنويه عنها .
ما هو تقييمك بشكل عام عن الحملة

مقترحات وملاحظات عامة/

إذا كانت لديك الرغبة في التسجيل في قاعدة بيانات الجمعية، يمكنكم التقديم من خلال موقعنا الإلكتروني alz.org.sa من خلال الدخول على استمارة مقدمي الرعاية ومن ثم تعبئة البيانات.

تشكركم الجمعية السعودية الخيرية لمرض ألزهايمر على حضوركم وتجاوبكم

اسم الجهة (اختياري):
ماهو مجال التعاون بينكم وبين الجمعية ؟ (اختياري) خدمات (مالية/ تقنية) مراكز تدريب صحة 'تشخيص ورعاية' أجهزة ومعينات طبية أدوية طباعة أركان لوجستية استشارات / مراكز استشارات

البيان	راضي	غير راضي
ما مدى استجابة الجمعية لملاحظاتكم ؟
ما مدى التزام الجمعية في بنود التعاقد ؟
ما مدى رغبتكم في استمرار التعاقد ؟
ما مدى رضاكم عن إجراءات انهاء التعاقد ؟
ما مدى التزام الجمعية بتسديد المستحقات المالية وصرف الدفعات ؟
ما مدى رضاكم عن الجمعية بشكل عام ؟

ماهي مقترحاتكم وملاحظاتكم ؟

اسم الشريك (اختياري) :
سهولة التواصل مع ممثلي الخدمة بالجمعية	نعم	لا
ماهي آلية التواصل المناسبة لكم مع الجمعية
هل ترغب بالتجديد الشراكة مع الجمعية	موافق	محايد	غير موافق
مامدى رضاكم لوصول تقارير الجمعية	غير راضي	راضي
ماهي مقترحاتكم لتطوير وتحسين الخدمة/

اسم الداعم / اسم الجهة ( اختياري ):
سهولة التواصل مع ممثلي الخدمة بالجمعية	نعم	لا
ماهي آلية التواصل المناسبة لكم مع الجمعية
هل تقوم الجمعية بتزويدكم بالمعلومات الكافية بمجال التبرع لها	نعم	لا
ما مدى رضاكم لوصول تقارير الجمعية	راضي	غير راضي
ماهي مقترحاتكم للتطوير وتحسين الخدمة /

الاسم:
-هل أهداف ورؤية ورسالة الجمعية واضحة بشكل كاف؟	نعم	لا	ربما
-هل تقوم الجمعية باطلاعكم على إنجازاتها بشكل دوري؟	بشكل دائم	أحياناً	لا أعلم	لم اطلع
-هل توقيت عقد اجتماعات المجلس مناسب في وجهة نظرك؟	مناسب	غير مناسب	مناسب أحياناً
-هل كان التواصل بشأن حضور الاجتماعات وتحديد المواعيد كافياً؟	نعم	لا	ربما
هل أجندة ومحاور الاجتماعات تصلك بشكل واضح قبل وأثناء الاجتماع؟	نعم	لا	أحياناً
-هل مرفقات محاضر الاجتماعات ترسل مع المحضر "باركود" للتوقيع بعد الاجتماع شاملة؟	نعم	لا	أحياناً	لضيق الوقت لا يتم قراءتها كاملة
-مدى فعالية القرارات التي اتخذت في الاجتماعات وتأثيرها الإيجابي على الجمعية؟	نعم	لا	أحياناً
-ما مدى العلاقة مع الإدارة التنفيذية من ناحية التواصل؟	قوية	ضعيفة	متوسطة
-الرضا العام عن اجتماعات المجلس؟	مرضي	غير مرضي بشدة	نوعاً ما مرضي
ما هي مقترحاتكم وملاحظاتكم

هل لديك معرفة كافية برؤية ورسالة الجمعية؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تستمتع بكونك عضو في فريق عمل الجمعية	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تشعر بأن ارائك مسموعة ويقدرها رئيسك ويتعامل معك بعدالة؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
ما مدى رضاك عن تفاعل الإدارة العليا مع المقترحات والتوصيات المقدمة من قِبلك؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
لديك معرفة كافية بوظيفتك ومتطلباتها ومهامها؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تعد بيئة العمل في الجمعية (صحية)؟ من ناحية توفير مكان (للصلاة، الاستراحة، للغداء)	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تشعر بوجود مجال للنمو الشخص مثل صقل المهارات والتدريب السنوي في مجال تخصصك	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تؤمن بوجود مجال للتطور والنمو الوظيفي للفرد داخل الجمعية مثل الارتقاء بمهاراتك وتعلم المهام الأخرى بعيد عن واجباتك الوظيفية كعمل فريق متكامل يضيف لك؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تم تشجيعك لتطوير مستقبلك التعليمي وحصولك على شهادات علمية اثناء العمل (بكالوريوس – ماجستير - دكتوراة)	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تشعر بمرونة وتقدير من العمل في حل اضطررت الى تغيبك وعدم الحضور في حال وجود ظروف عائلية؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
ما مدى رضاك عن مستوى التعامل مع أعضاء فريق العمل على مستوى الاحترام والثقة والتعاون؟	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
مدى رضاك عن مواعيد الحضور والانصراف للعمل الرسمي	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تعتبر الراتب الذي تتقاضاه تتناسب مع الاعمال المكلف بها	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي
هل تعتبر المكافأة والحوافز جديرة بالجهود المبذولة وتقديراً لإخلاصك بالعمل	راضي جداً	راضي الى حد ما	غير راضي

الاسم:
رقم الجوال:
البريد الالكتروني
المدينة:

استفسار عام عن جمعية ألزهايمر ومجال عملها	أرغب	لا أرغب
طلب قائمة الأطباء المختصين	أرغب	لا أرغب
طلب استشارة تثقيف صحي	أرغب	لا أرغب
طلب استشارة قانونية هاتفية	أرغب	لا أرغب
طلب تقديم بحث أو استبيان بحثي	أرغب	لا أرغب
طلب التسجيل في التدريب الإلكتروني	أرغب	لا أرغب
استفسار عن الخدمات المقدمة لمريض ألزهايمر	أرغب	لا أرغب
طلب استشارات إرشادية تأهيلية (دورات، ورش عمل الجمعية)	أرغب	لا أرغب
طلب تسجيل عضوية في الجمعية	أرغب	لا أرغب
طلب تسجيل تطوع في الجمعية	أرغب	لا أرغب
طلب عمل اتفاقية مع الجمعية	أرغب	لا أرغب
خطاب طلب إفادة بحالة المريض لتسهيل إجراءات العمل مع الجهات المعنية (استقدام عاملة، سائق، وغيرها)	أرغب	لا أرغب
الاستفسار عن طلب توظيف في الجمعية يرجى كرمًا زيارة الرابط والتقديم:	أرغب	لا أرغب
الاستفسار عن تسجيل مريض في الجمعية، يرجى كرمًا زيارة الرابط والتقديم :	أرغب	لا أرغب
أخرى يرجى ذكرها: